イワサキクリニック 東京 診療日カレンダー

ご予約の際は、こちらのカレンダーを参考にしてください。
ご予約のお申し込みはこちらの申し込みフォームからお願い致します。

○:比較的、希望時間でご予約可能です。
●:混雑・予約不可が予想されます。お電話にて直接お問い合わせ下さい。
×:休診日・問合せは受付しております。

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ご予約に関しては、前日の診療時間内(火曜のご予約は土曜の診療時間内)までにお申し込みください。
当日のご予約をご希望の場合はお電話にてお願い致します。
TEL:03-3256-0055  FAX:03-3256-0033
なお、当日以前のご予約日時のお申し込みについては無効とさせていただきます。ご了承の上お申し込みください。

イワサキクリニック 東京 診療予約フォーム

カタカナは全角で、英数字は半角で入力してください。
印は必須入力項目となっております。

初診  再診

患者No.


再診の方のみ診察券に記入されている患者No.(ナンバー)をご記入ください。

希望予約日

第1希望
月  日  曜日 

第2希望
月  日  曜日 

第3希望
月  日  曜日 

希望日は第1希望と第2希望を必ずご記入ください。
診療時間、休診日は必ず上記のカレンダー(参照)をご確認の上ご記入ください。 診療時間外、休診日でのお申し込みは無効とさせて頂きます。

お名前


(例:山田 太郎)

カナ


(例:ヤマダ タロウ)

生年月日

年  月 

住所

郵便番号

郵便番号検索をご利用頂きますと、住所(例:○○県○○市○○町)まで自動入力されます。


(例:○○県○○市○○町)


(例:○丁目○番地○号)


(例:○○マンション○号室)

電話番号

  -     -   (例:012-345-6789)

緊急連絡先

  -     -  
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緊急時のみご連絡させて頂く場合がございます。

メールアドレス


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